TERAPIA OCUPACIONAL EM ONCOLOGIA
Câncer, Terapia Ocupacional e Cuidados Paliativos
Introdução
Oncologia é a ciência que estuda o câncer nas suas diferentes formas. Câncer é um conjunto de mais de 100 doenças caracterizada por uma população de células que cresce e se dividem desordenadamente (maligno), sem respeitar os limites normais, invadem e destroem tecidos adjacentes, e podem se espalhar para lugares distantes no corpo, através de um processo chamado metástase. Estas propriedades malignas do câncer o diferenciam dos tumores benignos, que é caracterizada por uma massa localizada de células que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida (PALM, 2007, p. 487).
A presença do câncer na humanidade já é conhecida há milênios. No entanto, registros que designam a causa das mortes como câncer passaram a existir na Europa apenas a partir do século XVIII. Desde então, observou-se o aumento constante nas taxas de mortalidade por câncer, que parecem acentuar-se após o século XIX, com a chegada da industrialização.
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais (pele e mucosas), ele é denominado carcinoma; se começa em tecidos conjuntivos (ossos, músculos ou cartilagem), é chamado de sarcoma (PALM, 2007, p. 487).
Ao se fazer um diagnóstico e tratamento na área de oncologia, deve-se levar em conta o significado que a vida e a morte tem para o indivíduo, sua história, seus valores éticos, culturais, religiosos, o momento em que isso ocorre, as experiências pessoais e familiares anteriores, o estado emocional, entre outros (PALM, 2007, p. 487-488). Os tipos de tratamento do câncer envolvem:
1) Cirurgia: é um dos principais tratamentos do câncer. Ela assume duas vertentes na percepção da clientela: de um lado é considerada uma ameaça à vida e de outro, a possibilidade de sua preservação. Dependendo da evolução, localização e das condições clínicas do paciente, podem ocorrer, após a cirurgia, alterações de funções normais, perda progressiva da capacidade funcional e laboral, seqüelas transitórias ou definitivas e, até mesmo, a própria morte.
2) Radioterapia: tratamento no qual se utilizam radiações para destruir ou impedir que as células do tumor aumentem. De acordo com a localização, ela pode ser feita de duas formas: externamente (teleterapia), quando as radiações são feitas através de aparelhos que ficam afastados do paciente; ou por meio de aparelhos que ficam em contato com o organismo do paciente, e é chamada de radioterapia de contato (braquiterapia). Este tipo de tratamento possui efeitos colaterais que vão depender da dose do tratamento, da parte do corpo tratada, da extensão da área irradiada, do tipo de irradiação e do aparelho utilizado. Os efeitos colaterais mais freqüentemente encontrados são: cansaço, perda de apetite e reações da pele.
3) Quimioterapia: é um tratamento que utiliza vários tipos de medicamentos que se misturam com o sangue e são levados a todas as partes do corpo, destruindo as células doentes que estão formando o tumor e impedindo, também, que elas se espelhem pelo corpo. Ele é planejado de acordo com o tipo de tumor e o estágio da doença. A partir desses dados são definidos os tipos de drogas e as quantidades a serem utilizadas no tratamento. A aplicação pode ser feita das seguintes maneiras: por via oral, intravenosa, intramuscular, subcutânea, intracraneal (pela espinha dorsal) e tópico (sobre a pele ou mucosa da região afetada). A quimioterapia, assim como a radioterapia, também possui efeitos colaterais. Estes efeitos não aparecem obrigatoriamente, nem de forma igual, em todos os pacientes, uma vez que dependem do tipo de drogas utilizadas e da forma como o organismo responde ao tratamento. São eles: náuseas e vômitos; mucosite; febre; diarréia; alopecia (queda de cabelo); alterações na pele e unha.
Das diversas causas de morte no mundo, o câncer é a única que continua a crescer independente do país ou continente e, nos países em desenvolvimento, é atualmente responsável por uma entre dez mortes (SILVA, HORTALE; 2006).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), citado em Silva e Hortale (2006), ocorre anualmente em todo o mundo mais de 10 milhões de casos novos e 6 milhões de mortes por câncer. Cerca de 4,7 milhões de casos novos ocorrem nos países economicamente desenvolvidos, enquanto 5,5 milhões ocorrem nos países economicamente menos desenvolvidos. Nos países desenvolvidos o câncer se apresenta como a segunda causa de morte por doença, enquanto que nos países em desenvolvimento como terceira causa nesta categoria.
Atualmente o câncer é responsável por 12% de todas as mortes no mundo. Em aproximadamente vinte anos, o número de mortes anuais por câncer irá quase que duplicar, com mais de 60% dos casos novos e mortes ocorrendo nos países menos desenvolvidos economicamente. Em todo o mundo, a maioria dos indivíduos diagnosticados com câncer apresenta doença avançada e incurável no momento do diagnóstico. Das 56 milhões de mortes que ocorrem anualmente no mundo, 85% são nos países menos desenvolvidos economicamente. Cerca de 10% destas mortes são devidas ao câncer (SILVA, HORTALE, 2006).
Terapia Ocupacional em Oncologia
A prática de Terapia Ocupacional em Oncologia tem como objetivo, como em todas as outras áreas, de levar o indivíduo a atingir suas capacidades funcionais e ocupacionais visando a autonomia e a independência nas suas atividades de vida diária (PALM, 2007, p. 490).
No estudo de Oliveira et. al. (2003), onde os autores relatam da experiência de intervenção feita em pacientes oncológicos na cidade de São Carlos, eles colocam um tipo de objetivo diferente do citado acima. Na sua intervenção os autores colocam:
Propôs criar situações onde fosse possível significar o fazer cotidiano e minimizar os possíveis desajustes. Buscamos oferecer a possibilidade de fazer contato consigo mesmo, de expressar sentimentos que permitissem descobrir mais sobre si mesmo, seus limites e possibilidades.
Oferecemos ainda a oportunidade de adquirir maior consciência de si mesmo e de descobrir novos interesses e valores especialmente nestes momentos em que o eu está drasticamente fragmentado pelo processo da doença (OLIVEIRA et. al., 2003, p. 120).
Esta intervenção pode ocorrer em qualquer fase do tratamento e as avaliações devem englobar os aspectos físicos, psicológicos e sociais, pois todos estes componentes de desempenho podem estar afetados.
Na avaliação é importante levantar dados a respeito da realidade social do indivíduo; o conceito de saúde e doença; idade e sexo; variáveis psicológicas e situação; relação familiar; condições clínicas; significado da doença para cada pessoa em particular; precedentes educacionais; étnicos; religiosos e sociais. Esse levantamento de dados auxiliará na determinação da necessidade de intervenção ou não; dos dados para a elucidação e o esclarecimento do diagnostico; as precauções e/ou contra-indicações; o potencial qualitativo de vida; os objetivos do projeto terapêutico/ plano de tratamento; as especificidades da orientação familiar e manutenção ou necessidade de mudança dos objetivos de tratamento (PALM, 2007, p. 490).
Como objetivos da intervenção temos dois tipos: os objetivos gerais e os objetivos específicos. Os objetivos gerais abrangem: intervenção no ambiente hospitalar, ambulatorial e domiciliar de modo a melhorar a qualidade de vida nesse período e durante todo o tratamento; proporcionar ao paciente condições para expressar seus temores e percepções, suas condições reais e projeto de vida; identificar, manter ou desenvolver gradativamente a capacidade funcional; favorecer os interesses normais, os contatos sociais, e valorizar as potencialidades do paciente.
Os objetivos específicos abrangem: valorizar as perspectivas e as necessidade funcionais do paciente; conscientizar o paciente sobre suas possibilidades e condições para a realização das atividades de vida diária; incentivar a integração e a ajuda da família no processo terapêutico; proporcionar oportunidades para que o paciente possa resolver por si mesmo problemas e situações presentes ou inusitadas; prevenção da incapacidade e/ou apoio aos vários níveis de recuperação ou modificação; orientar o paciente e a família sobre princípios de conservação de energia, simplificação de tarefas e mecanismos de proteção articular, favorecendo o desempenho das atividades cotidianas, de trabalho e de lazer (PALM, 2007, p. 490).
Para a seleção e/ou indicação de atividades no processo terapêutico, é primordial considerar: as reais necessidades do individuo, história ocupacional, relação que ele estabelece com as suas próprias atividades e precauções e/ou contra-indicações (PALM, 2007, p. 490).
Cuidados Paliativos
Aprender a lidar com as perdas num contexto de uma doença crônica como o câncer é um desafio que poucos se propõem a discutir, e muito menos a enfrentar. Ajudar indivíduos com doenças avançadas e potencialmente fatais (doenças terminais) e seus familiares num dos momentos mais cruciais de suas vidas é uma atividade ou um modelo de atenção à saúde que vem sendo denominado “cuidados paliativos” (SILVA, HORTALE, 2006).
O cuidado, segundo Boff (apud SILVA, HORTALE, 2006), possui muitas repercussões, conceitos afins que emergem do cuidado e o traduzem em atitudes e ações. Uma dessas repercussões é a compaixão. Trata-se da capacidade do ser humano de compartilhar o sofrimento (ou alegrias) do outro, construindo a vida em sinergia com este. Não é passiva e nem representa um sentimento de piedade. Como salienta Caponi (apud SILVA, HORTALE, 2006), a motivação para a compaixão com a pessoa que sofre pode ser resultado de um sentimento de que algo semelhante pode acontecer a qualquer um (solidariedade genuína), de outra forma, pode também ser motivada por um sentimento de piedade pelos que sofrem ou pelo simples fato de pensar que socorrer os infortunados contribui para o bem comum.
O cuidado paliativo é reconhecido como uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos indivíduos e familiares na presença de doenças terminais. É caracterizado pelo controle dos sofrimentos físico, emocional, espiritual e social, que são aspectos essenciais e orientadores do cuidado. Pode ser oferecido em instituições de saúde bem como na própria residência, para indivíduos com doença terminal (desde seu diagnóstico até o momento da morte) e aos seus familiares (durante o curso da doença e em programas de enlutamento) (SILVA, HORTALE, 2006).
Os cuidados paliativos podem e devem ser oferecidos o mais cedo possível no curso de qualquer doença crônica potencialmente fatal, para que esta não se torne difícil de tratar nos últimos dias de vida. A mais recente definição da OMS estabelece que “cuidados paliativos é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares frente a problemas associados à doença terminal, através da prevenção e alívio do sofrimento, identificando, avaliando e tratando a dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais” (SILVA, HORTALE, 2006).
À medida que a doença progride, maior é a necessidade de cuidados paliativos, o que os torna quase que exclusivos ao final da vida, porém, não terminando com a morte do indivíduo com câncer. Como o sofrimento de um indivíduo pode se apresentar sob diversas dimensões (físico, psicológico, espiritual, social, econômico), assim também devem ser as dimensões do cuidado aos indivíduos sob cuidados paliativos (SILVA, HORTALE, 2006).
Em síntese, cuidados paliativos afirma seis princípios: valoriza a vida e considera a morte como um processo natural; nem abrevia nem prolonga a vida; provê o alívio da dor e outros sintomas; integra os aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados, permitindo oportunidades para o crescimento; oferece uma equipe interdisciplinar e um sistema de suporte para a família durante a doença do indivíduo e no período de enlutamento (SILVA, HORTALE, 2006).
Quando não inseridos em uma instituição hospitalar, os programas de cuidados paliativos podem estar inseridos em asilos, casas de repouso, moradias assistidas, hospices, clínicas e no domicílio (home care).
Paliar é uma dimensão crítica dos cuidados em saúde e todos os profissionais de saúde deveriam saber quando os cuidados paliativos são necessários. Quando qualquer indivíduo se aproxima dos últimos momentos de uma condição de saúde debilitante, a necessidade de cuidados paliativos aumenta. Neste momento (e após o óbito), assegurar este tipo de atenção propicia um cuidado de qualidade não importando se oferecido em uma instituição de saúde ou na residência do indivíduo (SILVA, HORTALE, 2006).
De acordo com Silva e Hortale (2006) os modelos de programas de cuidados paliativos e sua inserção no sistema de saúde podem se dar das seguintes formas: (1) consultoria – consiste de avaliações de médico, enfermeiro e/ou assistente social, geralmente em um hospital, clínica, hospice, asilo ou em domicílio (home care); (2) unidade para pacientes internos – geralmente localizada num hospital, hospice ou asilo; (3) consultoria e unidade para pacientes internos – geralmente localizado em um hospital, hospice ou asilo; (4) unidade para pacientes externos e consultoria – geralmente localizada em um hospital, hospice ou clínica (com/sem home care); (5) unidade para pacientes externos e internos e consultoria – geralmente localizado em um hospital ou hospice (com/sem home care).
Não existe um modelo ideal, a escolha de um ou mais modelos é definida pelas necessidades da população, dos provedores (públicos ou privados) e dos serviços de saúde. Os programas de cuidados paliativos, independente de estarem inseridos em unidades hospitalares ou não, deveriam seguir certas diretrizes que possibilitariam alcançar os objetivos de aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com doença avançada e seus familiares. Estas diretrizes podem ser agrupadas em seis domínios: físico, psicológico, social, espiritual, cultural e estrutural (SILVA, HORTALE, 2006).
• Domínio físico: avaliação interdisciplinar do indivíduo e sua família; cuidados centrados nele e em sua família (respeito aos seus desejos); controle dos sintomas baseado em evidências; adequação do ambiente onde o cuidado é realizado.
• Domínio psicológico: avaliar o impacto da doença terminal no indivíduo e familiares; estabelecer um programa de enlutamento; estabelecer um programa de cuidados do staff clínico.
• Domínio social: avaliar as necessidades sociais do indivíduo e sua família; estabelecer uma abordagem individualizada e integrada; manter a comunidade alerta sobre a importância dos cuidados paliativos; incluir a proposta de cuidados paliativos na formulação de políticas sociais e de saúde.
• Domínio espiritual: as crenças religiosas devem ser reconhecidas e respeitadas; suporte espiritual e religioso para indivíduos e familiares.
• Domínio cultural: o serviço de cuidados paliativos deve atender às necessidades culturais dos indivíduos e familiares; deve refletir a diversidade cultural da comunidade a qual serve; programas educacionais devem ser oferecidos aos profissionais para que atendam a esta diversidade cultural.
• Domínio estrutural: equipe interdisciplinar (serviços médicos, de enfermagem e auxiliares); incorporar voluntários; treinamento especializado em cuidados paliativos para a equipe interdisciplinar; incorporar atividades de melhoria da qualidade dos serviços e de pesquisa clínica e de processos gerenciais.
Em geral, a maior parte do tempo do último ano da vida dos indivíduos é passada em casa, muito embora 90% deles passem algum tempo em um hospital e 55% das mortes ocorram neste local 22. As obrigações e recompensas de cuidar de pessoas no seu último ano de vida são compartilhadas pelos cuidadores informais (parentes, amigos e vizinhos) e formais profissionais (de saúde) 22. Cerca de 75% das pessoas recebem cuidados em casa por meio de cuidadores informais, sendo que a maioria deles é de mulheres. Em vários programas de cuidados paliativos no Brasil e no mundo são utilizados cuidados domiciliares como estratégia de oferecer cuidados humanizados. A delicada relação entre o cuidador e o indivíduo ao final da vida permite inferir que a humanização, muitas vezes, está longe de acontecer. “Não é necessariamente o local que humaniza a relação terapêutica, mas, sim, o interesse empático que o profissional desenvolve pelo paciente” (FLORIANI, SCHRAMM apud SILVA, HORTALE, 2006).
Vários profissionais de saúde (cuidadores formais) estão envolvidos com os cuidados ao indivíduo no final da vida e em diferentes locais (hospitais, ambulatórios, asilos e residências). As atividades assistenciais levam a diversas formas de estresse, como a Síndrome de Burnout (Esgotamento Emocional), mas também proporcionam momentos de satisfação. Manter e aprimorar a saúde mental dos trabalhadores é essencial para os próprios profissionais de saúde, bem como para a qualidade dos cuidados oferecidos aos indivíduos.
Os cuidadores informais necessitam de informação e orientação sobre a doença do indivíduo e como cuidá-lo, além de suporte psicológico e social (Ramirez et. al. apud SILVA, HORTALE, 2006). Estar bem informado sobre a doença do indivíduo parece diminuir a ansiedade referente a medos improváveis e irreais. Como a grande maioria dos cuidadores informais não possui treinamento em enfermagem, beneficiam-se de instruções práticas, tais como administrar remédios, mudança de posição no leito, entre outros. É alta a prevalência de sintomas como ansiedade e depressão, como também distúrbios do sono e perda de peso.
Quanto aos cuidados realizados por um cuidador informal, dois aspectos devem ser salientados: as condições necessárias à manutenção dos cuidados na residência e as condições que realmente a família dispõe para ser responsabilizada pelo mesmo. Sabe-se que os gastos familiares com os indivíduos ao final da vida são crescentes e, muitas vezes, o cuidador também é o provedor (ou um dos provedores) dos recursos financeiros (CALDAS apud SILVA, HORTALE, 2006). Outros fatores como o baixo nível de renda, baixa escolaridade, carência de serviços públicos e de saneamento básico são indicadores da precariedade das condições e qualidade de vida, e apontam para dificuldades no cuidado desses indivíduos na comunidade.
Referências Bibliográficas
OLIVEIRA, A. S.; SILVA, A. A.; ALBUQUERQUE, I.; AKASHI, L. T. Reflexões sobre a prática de terapia ocupacional em oncologia na cidade de São Carlos. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar, V. 11, N. 2, 2003.
PALM, R. C. M. Oncologia. In: CAVALCANTI, A.; GALVÃO, C. Terapia Ocupacional: Fundamentação e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
REIRIZ, A. B.; SCATOLA, R. P.; BUFFON, V. R.; MOTTER, C.; SANTOS, D.; FAY, A. S.; CERON, J.; KNOB, C.; SILVA, F. F.; CUSIN, T.; MEIRA, M. F.; DALCIN, L. Cuidados Paliativos, a Terceira Via entre a Eutanásia e Distanásia: Ortotanásia. Prática Hospitalar. Caxias do Sul, Ano VIII, nº 48, nov-dez, 2006.
SILVA, R. C. F.; HORTALE, V. A. Cuidados paliativos oncológicos: elementos para o debate de diretrizes nesta área. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(10), out. 2006.
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